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Blessure
Veuillez nous décrire la nature de votre blessure (le plus d'informations possible).*
À quel moment s'est produit la blessure (date)?*
YYYY slash MM slash DD
Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*
- Oui
- Non
Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*
Quel est le nom du médecin et l'adresse où vous avez consulté?*
Avez-vous encore l'objet étranger?*
- Oui
- Non
Nous aimerions récupérer l'objet , et nous allons prendre des dispositions pour Purolator pour venir chercher l'objet. Meilleur date et l'heure de la journée pour ramasser :*
Vous pouvez également nous envoyer une photo de l'objet étranger via l'outil de fixation disponibles à la fin de ce formulaire en ligne.
Noter l'adresse suivante pour fournir à Purolator (si pas le même que l'adresse du domicile) :*
Maladie / Allergie
Veuillez nous décrire vos réactions ou symptômes éprouvés.*
Quelles sont vos allergies alimentaires?
Quelles sont vos allergies alimentaires?*
YYYY slash MM slash DD
Quelle a été la durée de vos symptômes?*
Dans les 2 heures avant de consommer le produit, qu'est-ce que vous aviez mangé?
Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*
- Oui
- Non
Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*
Quel est le nom du médecin et l'adresse où vous avez consulté?*
Avez-vous encore l'objet étranger?*
- Oui
- Non
Nous aimerions récupérer l'objet , et nous allons prendre des dispositions pour Purolator pour venir chercher l'objet. Meilleur date et l'heure de la journée pour ramasser :*
Vous pouvez également nous envoyer une photo de l'objet étranger via l'outil de fixation disponibles à la fin de ce formulaire en ligne.
Noter l'adresse suivante pour fournir à Purolator (si pas le même que l'adresse du domicile) :*
Corps étranger dans le produit
Pourriez-vous nous décrire l'objet que vous avez trouvé?*
Est-ce que l'objet a causé une blessure?*
- Oui
- Non
Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*
- Oui
- Non
Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*
What is the name of the Doctor you saw and the address of the hospital or clinic you visited?*
Avez-vous encore l'objet étranger?*
- Oui
- Non
Nous aimerions récupérer l'objet , et nous allons prendre des dispositions pour Purolator pour venir chercher l'objet. Meilleur date et l'heure de la journée pour ramasser :*
Vous pouvez également nous envoyer une photo de l'objet étranger via l'outil de fixation disponibles à la fin de ce formulaire en ligne.
Noter l'adresse suivante pour fournir à Purolator (si pas le même que l'adresse du domicile) :*
Information Produit
Marque :*
Produit :*
Produit :*
Produit :*
Produit :*
Produit :*
Détails D'Achat
Avez-vous acheté ce produit avant?*
- Oui
- Non
Lieu d'achat
Date de péremption*
Par exemple: 170422KB1 (YYMMDD Usine Quart)
Coordonnées
Prénom*
Nom de famille*
Adresse
Ville
Province
Code Postal
Pays
Courriel
Nº de téléphone
Comment pouvons-nous communiquer avec vous?*
Commentaires
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