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Blessure

Veuillez nous décrire la nature de votre blessure (le plus d'informations possible).*

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Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*

Oui
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Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*

Quel est le nom du médecin et l'adresse où vous avez consulté?*

Avez-vous encore l'objet étranger?*

Oui
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Nous aimerions récupérer l'objet , et nous allons prendre des dispositions pour Purolator pour venir chercher l'objet. Meilleur date et l'heure de la journée pour ramasser :*

Vous pouvez également nous envoyer une photo de l'objet étranger via l'outil de fixation disponibles à la fin de ce formulaire en ligne.

Noter l'adresse suivante pour fournir à Purolator (si pas le même que l'adresse du domicile) :*

Maladie / Allergie

Veuillez nous décrire vos réactions ou symptômes éprouvés.*

Quelles sont vos allergies alimentaires?

Quelles sont vos allergies alimentaires?*

Quelle a été la durée de vos symptômes?*

Dans les 2 heures avant de consommer le produit, qu'est-ce que vous aviez mangé?

Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*

Oui
Non

Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*

Quel est le nom du médecin et l'adresse où vous avez consulté?*

Avez-vous encore l'objet étranger?*

Oui
Non

Nous aimerions récupérer l'objet , et nous allons prendre des dispositions pour Purolator pour venir chercher l'objet. Meilleur date et l'heure de la journée pour ramasser :*

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Corps étranger dans le produit

Pourriez-vous nous décrire l'objet que vous avez trouvé?*

Est-ce que l'objet a causé une blessure?*

Oui
Non

Avez-vous eu recours à de l'assistance-médicale?*

Oui
Non

Si vous, quel traitement avez-vous reçu?*

What is the name of the Doctor you saw and the address of the hospital or clinic you visited?*

Avez-vous encore l'objet étranger?*

Oui
Non

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